Avaliação de complicações relacionadas à CPRE em pacientes com suspeita de coledocolitíase / Evaluation of ERCP-related morbidity in patients with choledocholithiasis suspicion

OBJETIVO: Determinar os fatores preditivos de complicações da colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) nos doentes com suspeita diagnóstica de coledocolitíase. MÉTODO: Os dados foram coletados retrospectivamente durante o período de agosto de 1999 a janeiro 2005. Foram incluídos os doentes com suspeita diagnóstica de coledocolitíase submetidos à CPRE internados na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Os doentes com neoplasia de vias biliares ou de pâncreas foram excluídos. Foram avaliados: o sucesso do procedimento, as complicações como pancreatite, sangramento, colangite, perfuração, vômitos, hiperamilasemia e em quais situações estas complicações se desenvolveram. Os testes t de Student, Qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram empregados para análise estatística, considerando-se p< 0,05 como significativo. RESULTADOS: Cento e setenta oito doentes foram incluídos, sendo 52 homens e 126 mulheres com média etária de 54,3 + 19,3. A CPRE confirmou o diagnóstico de coledocolitíase em 124 doentes (69,7 por cento), obtendo sucesso no tratamento endoscópico em 92 casos (74,2 por cento). As complicações foram detectadas em 19 doentes (10,7 por cento), com seis casos de pancreatite aguda (3,4 por cento), quatro (2,2 por cento) que tiveram sangramento durante o procedimento endoscópico, dois (1,1 por cento) doentes que desenvolveram colangite, um (0,6 por cento) com perfuração duodenal, quatro (2,2 por cento) com vômitos sem pancreatite e dois (1,1 por cento) com complicações clinicas. A cateterização do ducto pancreático durante a realização do procedimento endoscópico esteve associada com o desenvolvimento de pancreatite aguda (p=0,004). CONCLUSÃO: A cateterização do pâncreas durante a CPRE constituiu um fator preditivo para o desenvolvimento de pancreatite aguda pós-CPRE.

BACKGROUND: To determine the predictors of complications resulting from endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with choledocholithiasis. METHODS: Data were retrospectively collected from August 1999 to January 2005. Patients with clinical diagnosis of choledocholithiasis were included. Patients with tumours of the biliary tree or pancreas were excluded. The authors evaluated the procedure success and the risk factors associated with post-ERCP complications such as acute pancreatitis, hemorrhage, cholangitis, perforation, vomits and hyperamylasemia, and their association with the procedures. Student's t test, the Chi-square and the Fisher exact test were applied to the statistical analysis, considering p< 0.05 as significant. RESULTS: There were 178 patients (52 men and 156 women, mean age 54.3 + 19.3) included in the analysis. Choledocholithiasis was found in 124 patients (69.7 percent) and the sucess rate of the procedure was 74.2 percent (92 patients). Post-ERCP complications occurred in 19 patients (10.7 percent). Six patients (3.4 percent) had acute pancreatitis, four had hemorrhage from the papilla (2.2 percent), two had cholangitis (1.1 percent), one had duodenal perforation (0.6 percent), and other four had vomiting without pancreatitis (2.2 percent). Two patients had other clinical complications. The main pancreatic duct catheterization was identified as a risk factor for the development of acute pancreatitis after ERCP (p=0,004). CONCLUSION: Pancreatic duct catheterization during ERCP significantly increases the risk of acute pancreatitis post-ERCP.

Modificação técnica da coledocoduodenostomia látero-lateral - análise dos resultados / Analysis of the modified side - to - side choledochoduodenostomy

OBJETIVO: Avaliar se a oclusão do colédoco distal se mantém no decorrer do tempo, nos pacientes submetidos a coledocoduodenostomia látero lateral com oclusão do colédoco distal. MÉTODO: Foram analisados 14 doentes submetidos à coledocoduodenostomia látero-lateral modificada por Fava, para prevenir a "Síndrome do Colédoco Distal", tratados de coledocolitíase não complicada. Os doentes avaliados encontravam-se em pós-operatório que variou de três meses até dez anos após a derivação bílio-digestiva. Os doentes foram analisados do ponto de vista clínico através da classificação de Visick, submetidos à dosagem de transanimases (AST e ALT), enzimas canaliculares (gama-GT e fosfatase alcalina), bilirrubinas e ao exame de colangioressonância. Os doentes que apresentaram alguma alteração nos exames citados, foram submetidos à CPRE para avaliação definitiva da via biliar, identificação e tratamento de eventuais complicações da coledocoduodenostomia RESULTADOS: Em 11 doentes (78,6 por cento) foi identificada abertura da oclusão do colédoco distal. Quatro doentes com menos de um ano de pós-operatório; quatro, entre um e cinco anos; e três doentes com mais de cinco anos de coledocoduodenostomia. Três doentes (21,4 por cento) apresentaram "Sump Syndrome" no período de três meses, nove meses e oito anos de pós-operatório respectivamente, sendo tratados com sucesso através de papilotomia endoscópica. CONCLUSÕES: Nos doentes tratados de coledocolitíase não complicada a oclusão do colédoco distal na coledocoduodenostomia modificada por Fava et al, não se mantém patente no decorrer do tempo, não evitando o aparecimento da "Síndrome do Colédoco Distal".

BACKGROUND: To evaluate if the occlusion of distal choledochal suture will remain occluded over time, in patients submitted to a side-to-side choledochoduodenostomy with a choledochal distal occlusion, a technical modification to prevent the "Sump Syndrome" (Fava et al, 1989). METHODS: Fourteen patients with a diagnosis of choledocholithiasis have been submitted to a side-to-side choledochoduodenostomy with a choledochal distal occlusion. Follow-up varied from three months up to ten years. These patients were evaluated for their clinical aspects under the Visick criteria. Blood screening tests for serum glutamicoxalacetic transaminases, serum glutamic-pyruvic transaminases, gama-GT, alkaline phosphatase and bilirubins were obtained. All of them have been further submitted to a resonance cholangiopancreatography. Those patients whose exams showed alterations were further submitted to an endoscopic-retrograde cholangio-pancreatography with a view towards the identification and treatment of eventual problems resultant from the choledochoduodenostomy as well as for definitive evaluation of the biliar tree. RESULTS: As verified, the distal choledochal suture had opened in 11 (78.6 percent) of the patients, of which four ocurred in less than one year after the surgery, four between one and five years and the remaining three after five years. Three patients (21.4 percent) presented the "Sump Syndrome" three months, nine months and five years after the surgery respectively. They have been successfuly treated by endoscopic sphyncterotomy. CONCLUSION: We conclude that in patients treated for choledocholithiasis without complications through choledochoduodenostomy modified by Fava et al, the distal choledochal suture does not remain occluded over time thus, not avoiding the "Sump Syndrome".

Complicações pós-operatórias de colecistectomias: análise comparativa em relação ao sexo / Postoperative complications of cholecystectomies: comparative analysis related to gender

OBJETIVO: Analisar a incidência das complicações pós-operatórias das colecistectomias por via aberta e laparoscópica, em relação ao sexo. Método: Estudo retrospectivo de 1123 pacientes submetidos a colecistectomia eletiva, por via aberta ou laparoscópica, no Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de Janeiro/1997 a Janeiro/2001. Foi realizada uma avaliação comparativa das complicações pós-operatórias, relacionando os resultados com a idade, ASA, via de acesso, tempo de cirurgia, acidentes intra-operatórios, necessidade de drenagem, período de permanência hospitalar, resultado anátomo-patológico e mortalidade. RESULTADOS: Houve predominância do sexo feminino na população estudada, com 82,5 por cento dos casos. A média de idade foi de 48,8 anos (14 a 97 ). Das operações realizadas, 693 (61,7 por cento) foram por via laparoscópica, sendo a maior proporção de abordagens abertas no sexo masculino (p=0,0014). A taxa global de conversão foi de 2,31 por cento, sem diferença entre os sexos, assim como a realização de procedimentos associados e a ocorrência de acidentes intra-operatórios. A duração da intervenção, a drenagem, a permanência hospitalar pós-operatória, complicações e mortalidade foram significativamente mais freqüentes entre os homens. Neste grupo, observou-se duração maior do ato operatório e permanência hospitalar pós-operatória, com significância estatística, principalmente quando se realizou o tratamento tradicional. CONCLUSÕES: O sexo masculino mostrou-se como provável fator de risco para complicações nas colecistectomias, resultando em operações prolongadas, maior período de permanência hospitalar, necessidade de drenagem mais freqüente e mortalidade elevada em relação ao sexo feminino.

BACKGROUND: To analyze the influence of gender in the incidence of postoperative complications of open and laparoscopic cholecystectomies. METHODS: Retrospective study of 1123 patients who underwent open or laparoscopic elective cholecystectomy in the Department of Surgery of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, between January 1997 and January 2001. Postoperative complications have been evaluated comparatively and results have been related to age, ASA, type and duration of surgical procedure,intra-operative accidents, need of drainage, length of postoperative hospitalization, histopatological findings and mortality. RESULTS: There was a predominance of female sex in the studied group, representing 82.5 percent of cases. The mean age was 48,8 years, ranging from 14 to 97 years old. Six hundred and ninety-three (61,7 percent) patients underwent laparoscopic procedures. There was a higher proportion of open procedures in men. (p=0,0014). The overall conversion rate was 2.31 percent, with no difference between sexes, as well as the associated surgical procedures and the occurrence of intra-operative accidents. Duration of procedure, length of postoperative hospitalization, need of drainage, complications and mortality were significantly higher in males. The analysis of the duration of procedure and length of postoperative hospitalization, showed that the statistical difference occurred at the costs of open cholecystectomy group. CONCLUSIONS: Male gender was a risk factor for postoperative complications after cholecystectomies, resulting in a longer duration of procedure and length of postoperative hospitalization, more frequent need of drainage and higher mortality when compared to female gender.

The crystalloid vs colloid controversy in the era os hypertonic/hyperoncotic resuscitations: is the debate over?

The crystalloid vs. colloid controversy has been further complicated by the inclusion of hypertonic levels of sodium chloride (HTS) in both types of regimens. In this paper the recent literature on the controversy is reviewed. Colloids raise the intravascular colloid osmotic pressure and increase the fluid retention in the vessels. Crystalloids however, distribute into the interstitial and intravascular spaces at a ratio of approximately 3 to 1. It is therefore necessary to infuse a large volume of crystalloids in order to complete resuscitation. The advantage of colloids over isotonic crystalloids focuses primarily on the incidence of pulmonary edema. In an analysis of clinical trials, however, colloids were not proven to be superior to crystalloids. The use of HTS decreases the amount of crystalloid required for resuscitation. Pulmonary and systemic vasodilation, an increase in cardiac output and stroke volume, decreased intracranial pressure and an enhanced immunologic response have been noted experimentally, and the clinical evidence seems to corroborate these findings. HTS with dextran (HSD) has been used in an attempt to combine the rapid cellular fluid shift of hypertonicity with the vascular fluid shift of colloids. The experimental evidence is compelling. Whereas HTS has proven itself to be a superior resuscitation regimen, HSD has not yet warranted in a clinical setting the optimism which its experimental studies seem to indicate.

Hypertonic vs. isotonic saline solution for primary resuscitation from severe hypovolemia effect of hemodynamics and extravascular lung water

A infusäo de soluçäo hipertônica de cloreto de sódio 7,2-7,5 por cento associada à dextram 60 na dose de reanimaçäo de indivíduos gravemente traumatizados. O presente estudo teve por objetivo comparar o efeito da soluçäo salina hipetônica (7,2 por cento) em volume de 10 por cento da perda sanguínea com a infusäo de soluçäo salina isotônica (0,9 por cento) em volume no qual a oferta de sódio fosse idêntica á da soluçäo hipertônica. Quatorze cäes da raça Beagle foram submetidos à hemorrage controlada de volume igual a 50 por cento do volume sanguíneo total e pressäo arterial média = 40 mmHg, mantida por 75 minutos. A randomizaçäo do estudo foi efetuada de modo que os cäes recebiam soluçäo salina hipertônica (HS, 4 ml/Kg; n=7) ou volume igual a 8 vezes de soluçäo salina isotônica (NS; n=7) por 2 minutos. Realizou-se monitorizaçäo hemodinâmica central e da água pulmonar extravascular. A hemorragia determinou diminuiçäo significativa da pressäo de enchimento cardíaco e do débito cardíaco. Em ambos os grupos, a Pressäo Venosa Central e a Pressäo Encunhada do Capilar Pulmonar foram totalmente restabelecidas após a infusäo volêmica. O débito cardíaco atingiu (HS) ou mesmo excedeu os valores basais (NS), enquanto que a pressäo arterial sistêmica manteve-se em valores que variaram de 55 por cento-70 por cento os valores basais pré-hemorragia. A infusäo de soluçäo salina isotônica determinou aumento significativo na quantificaçäo da água pulmonar extravascular, ao contrário da soluçäo salina hipertônica

Abscesso hepático: aspectos clínicos e cirúrgicos / Liver abscess: clinical and surgical aspects

Säo analisados retrospectivamente 31 casos de abcessos hepáticos tratados no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Säo Paulo, de janeiro de 1978 a julho de 1987. Destes, 25 eram homens (80,6%) e a média de idade foi de 42,1 anos. A dor (83,9%), febre (70,9%) e hepatomegalia (70,9%) foram as principais manifestaçöes. O diagnóstico foi confirmado pela ultra-sonografia em 70,9% dos casos. O abscesso era único em 16 doentes (51,6%) e localizado no lobo direito em 15 (48,4%). Em 29 casos (93,5%) encontrou-se abscesso piogênico e em apenas 2 (6,5%) suspeitou-se de abscesso amebiano. A afecçäo biliar foi a principal causa predisponente (41,9%), seguida de trauma com comprometimento hepático (25,8%), e em 7 (22,6%), a etiologia foi indeterminada. Foram realizadas 30 drenagens cirrurgicas em 28 doentes, com mortalidade de 16,7%. Em 6 casos, optou-se por punçäo evacuadora e antibioticoterapia, havendo necessidade de drenagem cirúrgica posterior em 3 deles. Säo comentados os aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos dessa afecçäo

Intercorrências e complicaçöes do uso do dreno em T nas afecçöes benignas da via biliar / Complications of intubation in benign bile duct diseases

Säo analisadas as intercorrência e complicaçöes relacionadas ao uso do dreno de Kehr, após a exploraçäo cirúrgica do colédoco em doentes portadores de afecçöes benignas. Ocorreram problemass relacionados ao uso do dreno em 11 doentes (8,8%) e estes foram distribuídos em dois grupos dependentes das repercussöes clínicas. Em quatro doentes (3,2%), as complicaçöes foram consideradas de gravidade. Essas complicaçöes estäo relacionadas a formaçäo de coleçöes biliares localizadas ou difusas, conseqüente ao extravasamento de bile em torno do dreno, ou após o escape parcial ou total do tubo em "T" do interior da via biliar. Os resultados demonstraram que a utilizaçäo do dreno de Kehr na cirurgia da via biliar näo e procedimento isento de complicaçäo, porém os benefícios frente a certas situaçöes justificam o seu emprego

Trissegmentectomia hepatica / Hepatic trissegmentectomy

As trissegmentectomias hepaticas sao operaçoes de grande porte e so recentemente tem sido empregadas no tratamento de tumores do figado. Consistem na remoçao de todo um lobo de figado mais o segmento medial do lobo remanescente. Se por um lado e bem definida a delimitaçao dos segmentos medial e lateral do lobo esquerdo, pelo outro existe dificuldade na definiçao anterior e posterior do lobo direito, o que limita a realizaçäo da trissegmentectomia E. Estas intervençoes foram praticadas em seis doentes, sendo cinco portadores de tumor maligno e um com hemangiomas volumoso. A trissegmentectomia direita foi praticada em dois doentes e a esquerda em quatro, sendo que em dois destes infiltrava a parede gastrica, obrigando a ressecçao gastrica parcial em um e total no outro. O tempo operatorio variou de 6 a 9 1/2 horas e a reposiçao de sangue de 500ml a 12 litros. Ocorreram complicaçoes pos-operatorias em tres doentes: fistula biliar de baixo debito, derrame pleural hemorragico e ascite de dificil tratamento. Ocorreu um obito no 8§ dia de pos-operatorio por choque septico

Coledocolitíase: correlaçäo entre ultra-ronografia transparietal e achado cirúrgico

Com o objetivo de verificar a eficácia da Ultra-sonografia Transparietal na avaliçäo diagnóstica pré-operatória da via biliar principal, analisamos retrospectivamente 91 casos de coledocolitiáse operados, e que foram submetidos a esta intervençäo. A imagem ecogênica sugestiva de cálculo coledociano foi verificada em 31 doentes (34%) e em 70 (77%) foi feito o diagnóstico de dilataçäo da via biliar. A acurácia foi de 84% para a dilataçäo do colédoco e de 34% para presença de cálculos, e a sensibilidade de 82% e 34%, respectivamente. Os resultados mostraram que o método é satisfatório para o diagnóstico de dilataçäo do colédoco mas, no entanto, pouco sensível na identificaçäo de cálculos nessa via